完整病历书写范文 门诊病历实例解析
发布时间：2025-04-20 06:26:53来源：网易编辑：庄凡唯
患者姓名：李华
性别：男
年龄：45岁
主诉：反复咳嗽伴胸闷2周。
现病史：患者自述2周前因受凉后出现咳嗽症状，起初为干咳，后逐渐转为有痰咳嗽，伴有胸闷不适。夜间症状加重，影响睡眠。无发热、咯血或呼吸困难等症状。既往体健，无慢性疾病史及药物过敏史。
既往史与个人史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；吸烟20年，平均每日1包，少量饮酒，无其他不良嗜好。
查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，心率齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。
辅助检查：血常规示白细胞计数正常范围，胸部X光片提示双肺纹理增多，未见明显异常阴影。
初步诊断：急性支气管炎。
治疗建议：给予阿莫西林克拉维酸钾片抗感染治疗，同时使用氨溴索口服液化痰止咳，建议戒烟并注意保暖。嘱患者复诊随访病情变化。
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