【妇科门诊病历书写范文】在临床医学中，病历是医生对患者病情进行记录的重要工具，尤其在妇科门诊中，规范、清晰的病历书写不仅有助于诊断和治疗，还能为后续医疗提供重要参考。本文将围绕“妇科门诊病历书写范文”进行总结，并以表格形式展示关键内容。
一、妇科门诊病历书写的基本要素
妇科门诊病历通常包括以下部分：
| 序号 | 内容名称 | 说明 |
| 1 | 患者基本信息 | 包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、就诊时间等 |
| 2 | 主诉 | 患者本次就诊的主要症状及持续时间 |
| 3 | 现病史 | 详细描述当前疾病的起病情况、发展过程、已采取的处理措施等 |
| 4 | 既往史 | 包括既往疾病、手术史、过敏史、传染病史等 |
| 5 | 个人史与月经史 | 包括月经初潮年龄、周期、经期、经量、有无痛经等 |
| 6 | 婚育史 | 包括结婚年龄、生育情况、避孕方式等 |
| 7 | 家族史 | 家族中有无遗传病或妇科相关疾病史 |
| 8 | 体格检查 | 包括一般情况、外阴、阴道、宫颈、子宫、附件等检查结果 |
| 9 | 辅助检查 | 如B超、血常规、尿常规、HPV检测、TCT等 |
| 10 | 初步诊断 | 根据病史、体检和辅助检查作出初步判断 |
| 11 | 处理意见 | 包括药物治疗、进一步检查、随访建议等 |
| 12 | 医师签名 | 记录医师姓名及日期 |
二、妇科门诊病历书写注意事项
1. 语言简洁明了：避免使用模糊或过于专业的术语，确保病历易读。
2. 逻辑清晰：按照主诉、现病史、既往史等顺序书写，层次分明。
3. 信息准确：所有数据必须真实、可靠，不得随意编造。
4. 保护隐私：注意患者个人信息的保密，避免泄露。
5. 及时更新：每次就诊后应及时补充病历内容，保持记录完整性。
三、示例病历（简化版）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张某 |
| 性别 | 女 |
| 年龄 | 32岁 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 月经不规律伴白带增多1个月 |
| 现病史 | 患者自述近1个月来月经周期紊乱，经量时多时少，伴有白带增多，呈黄色，无异味。曾自行服用中药调理未见明显改善。 |
| 既往史 | 无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史 |
| 个人史 | 月经初潮14岁，周期28-30天，经期5-7天，无痛经 |
| 婚育史 | 已婚，育有一子，顺产，无流产史 |
| 家族史 | 父亲患高血压，母亲无特殊疾病史 |
| 体格检查 | 外阴正常，阴道通畅，宫颈轻度糜烂，子宫前位，大小正常，双侧附件未触及包块 |
| 辅助检查 | B超提示子宫内膜增厚，HPV检测阴性，TCT未见异常 |
| 初步诊断 | 功能性子宫出血，宫颈炎 |
| 处理意见 | 建议行宫腔镜检查，给予黄体酮调经，局部用药治疗宫颈炎 |
| 医师签名 | 李医生 |
四、总结
妇科门诊病历的书写是一项严谨而细致的工作，它不仅是医生诊疗的依据，也是医疗质量的重要体现。通过规范化的格式和内容，可以提高诊疗效率，减少误诊风险，同时也有利于患者的后续管理与跟踪。因此，每一位从事妇科工作的医务人员都应重视病历书写的规范化与科学化。
